Дипломная работа

^ Обязательное медицинское страхование в системе социального страхования

В соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является основной частью государственной системы социального страхования /2/. Медицинские услуги по своей природе являются в большей степени общественным товаром, чем индивидуальным, так как они затрагивают интересы всех людей, а не конкретной группы. Все члены общества достойны быть здоровыми, а, следовательно, доступность медицинской помощи как фактора поддержания здоровья должна быть всеобщей. Поэтому обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Социальная защита предполагает создание равных возможностей для каждого гражданина страны в получении одинаковой (или с небольшими различиями) медицинской лекарственной помощи.

В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ОМС является составной частью государственной системы социального страхования. В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Всеобщий и обязательный характер . Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу обязательного медицинского страхования. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового договора (соглашения), а также на детей.

Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

^ Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Страховые взносы и платежи на обязательного медицинского страхования перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых результатов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на обязательное медицинское страхование. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права ин получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за больного»).

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

застрахованные – все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие финансово-кредитную политику в области обязательного медицинского страхования);

страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию;

медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Обязательное медицинское страхование реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования – базовой программой (утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (утверждаются на основе базовой программы соответствующими органами государственного управления) /10, стр.34/.

Тарифы на услуги медицинских учреждений определяются соглашением между страховой медицинской организацией, правительством республик в составе РФ (или органами государственного управления соответствующего уровня) и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинского учреждения и современный уровень медицинской помощи.

Основными видами обязательного медицинского страхования являются:

Страхование работающего населения . Страхователями являются предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью (предприниматели), лица свободных профессий. Плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения, организации. От уплаты взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящихся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей, а также предприятия, учреждения и организации, в которых инвалиды и пенсионеры составляют не менее 50% от общего числа работников.

Страхование неработающего населения . Страхователями являются правительства республик в составе РФ, органы государственного управления административно-территориальных образований, местная администрация. Выше перечисленные структуры являются плательщиками страховых взносов за счет соответствующих бюджетов с учетом индекса цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов (порядок устанавливается Правительством РФ).

Страховые взносы по всем видам обязательного медицинского страхования устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию. Размер взносов должен обеспечить выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Плательщики представляют в учреждение банков платежные поручения (на перечисление средств в фонды) одновременно с представлением документов на выдачу финансовых средств на оплату труда.

Без представления указанных платежных поручений финансовые средства на оплату труда не выдаются.

Платежные поручения на перечисление страховых взносов исполняются учреждениями банков в первоочередном порядке.

Порядок оплаты медицинской помощи при обязательном медицинском страховании выглядит следующим образом:

Непосредственная оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением (в данном случае фонд или филиал выступают в качестве страховщика – выполняют функции медицинской страховой организации).

Передача средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования обязательного медицинского страхования.

Благодаря включению обязательного медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения достигается высокая степень социальной защиты населения путем обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). (Таблица 2). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.

Обязательное (социальное) медицинское страхование распространено во многих цивилизованных странах (Япония, Канада, Германия, Голландия и др.).

Таблица 2

^ Преимущества ОМС в переходный период